4세대 실손보험 단점 간단 정리

2021년 7월 1일 이후 판매된 실손의료보험을 우리는 4세대 실손보험이라고 합니다. 4세대 실손보험은 이전 세대 보험에 비해 보장 구조와 보험료 산정 방식에서 몇 가지 중요한 변화가 있습니다. 이 중 4세대 실손보험 단점은 무엇인지 간단하게 알아보고자 합니다.

4세대 실손보험의 단점은 무엇일까?

4세대 실손보험 특징 모아 보기

4세대의 실손의료보험의 특징을 먼저 살펴보고, 그 단점에 대해 알아보겠습니다. 보기 쉽게 리스트로 정리해 보겠습니다.

1. 보장 범위와 자기부담금 비율

• 급여 항목: 의료비의 80% 보장, 본인부담 20%
• 비급여 항목: 의료비의 70% 보장, 본인부담 30%

2. 보험료 구조와 할증/할인 제도

• 기본 보험료: 1~3세대에 비해 저렴
• 할증 제도: 비급여 항목 사용금액에 따라 보험료 할증 적용. 직전 1년 동안 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령하면 다음 해 보험료가 100%에서 최대 300%까지 할증.
• 할인 제도: 비급여 보험금 수령액이 없을 경우 보험료 할인이 가능.

3. 재가입 주기

• 재가입 주기: 5년마다 재가입 필요. 이는 5년 후 보상 조건이 변경될 수 있음을 의미.

4. 급여와 비급여의 분리 보장

• 급여 항목과 비급여 항목을 구분하여 보장: 각각의 자기부담금과 보장 한도가 별도로 적용됨.

5. 통원의료비 보장

• 통원의료비 한도: 급여와 비급여 각각 통원 1회당 20만 원 한도 내에서 보상.

6. 3대 비급여 항목 보장

• 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료: 연간 350만 원 한도, 연간 50회까지 보상.
• 비급여 주사료: 연간 250만 원 한도, 연간 50회까지 보상.
• 자기공명영상진단(MRI): 연간 300만 원 한도.

7. 보험사기 방지 강화

• 심사 강화: 백내장 등 주요 비급여 진료항목에 대한 심사 강화로 과잉진료와 보험사기를 방지.

8. 전환 및 철회 조건

• 전환 가능: 기존 1~3세대 실손보험에서 4세대로 전환 가능.
• 철회 조건: 전환 후 6개월 내에 청약철회 가능. 단, 전환 후 3개월이 지난 시점에서 전환 철회를 요구할 경우 전환 이후 보험금을 청구하지 않은 계약에 대해서만 철회 가능.

 

4세대 실손보험 단점

세상 만사에는 장점과 단점이 존재합니다. 4세대 실손보험의 단점에는 어떤 것들이 있을까요? 간단하게 정리해 보겠습니다.

1. 자기부담금 비율 증가

• 높은 자기부담금: 급여 항목의 자기부담금 비율이 20%, 비급여 항목의 자기부담금 비율이 30%로 설정되어 있습니다. 이는 이전 세대 보험에 비해 상당히 높은 비율입니다.

2. 비급여 항목의 할증 적용

• 비급여 할증: 직전 1년 동안 비급여 보험금을 100만 원 이상 수령하면, 다음 해 보험료가 100%에서 최대 300%까지 할증됩니다. 특히 도수치료나 비급여 주사제 등 비급여 항목을 자주 이용할 경우, 보험료가 크게 오를 수 있습니다.

3. 급여와 비급여 각각 공제

• 급여와 비급여 공제: 급여와 비급여 항목에 대해 각각 공제가 이루어집니다. 예를 들어, 급여 본인부담금 1만 원, 비급여 본인부담금 3만 원이 발생할 경우, 4세대 실손보험에서는 보상액이 0원이 될 수 있습니다. 이는 소액 건 치료 시 지급받을 수 있는 금액이 적음을 의미합니다.

4. 연간 비급여 본인 부담액 200만 원 상한제 없음

• 비급여 상한제 부재: 2~3세대 실손보험에서는 급여와 비급여 자기부담금이 연간 200만 원을 초과할 경우 초과 금액을 보상하지만, 4세대 실손보험은 비급여 항목에 대해 이러한 상한제가 없습니다. 따라서 고가의 비급여 수술을 받을 경우 큰 금액을 본인이 부담해야 합니다.

5. 보장변경 주기와 재가입

• 5년 주기 재가입: 5년마다 재가입 절차를 밟아야 하며, 보장 조건이 변경될 수 있습니다. 이는 보험사의 정책에 따라 보상 비율이나 한도가 변동될 가능성이 있음을 의미합니다.
• 재가입 절차의 번거로움: 재가입 시 청약 절차에 따라 자필 서명, 모니터링 등을 다시 해야 하며, 타이밍을 놓치면 재가입을 못할 수도 있습니다.

6. 제한된 보장 항목

• 제한된 비급여 보장: 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 등의 비급여 항목에 대해 연간 한도와 횟수 제한이 있습니다. 이는 필요한 경우 충분한 보장을 받기 어려울 수 있음을 의미합니다.

7. 보험금 지급 심사 강화

• 보험금 지급 기준 강화: 백내장 등 주요 비급여 진료항목에 대한 심사가 강화되어, 보험금 청구가 까다로워졌습니다. 이는 소비자가 보험금을 수령하는 데 있어 불편을 초래할 수 있습니다.

 

결론

4세대 실손보험은 기존 1~3세대 보험에 비해 보험료가 저렴하고, 과잉진료를 통제하기 위한 다양한 제도를 도입한 상품입니다. 이를 통해 보험사의 손해율을 줄이고, 소비자에게 합리적인 보험료를 제공하려는 목적을 가지고 있습니다. 그러나 자기부담금 비율 증가, 비급여 항목 할증, 보장 항목의 제한 등 단점도 명확합니다.

 

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